« Qu’ai-je le droit de manger ? », telle est la question la plus couramment posée par les patients à l’annonce d’un diagnostic de diabète. L’American Diabetes Association (ADA)publie en 2019 un consensus à l’attention des cliniciens pour les guider dans la prise en charge nutritionnelle du diabète ou du prédiabète. Les modulations nutritionnelles du régime des patients diabétiques passées en revue dans ce rapport sont nombreuses ; c’est pourquoi cette synthèse se propose d’en relever les principaux points, et renvoie le lecteur au rapport complet pour plus de détails.
Quelle place pour les glucides dans le régime des patients ?
Si certains en doutaient encore, le rapport commence par rappeler l’efficacité de la prise en charge nutritionnelle du diabète : ses effets sur l’hémoglobine glyquée pourraient ainsi se révéler équivalents voire supérieurs à ceux des traitements médicamenteux actuels utilisés en cas de diabète de type 2. Le rapport poursuit en s’arrêtant sur l’étude de la pertinence de différentes adaptations nutritionnelles du régime alimentaire dans la prise charge du diabète. Ainsi, on apprend d’abord qu’il n’existe pas de répartition « idéale » entre les trois macronutriments énergétiques que sont les glucides, lipides et protéines, qui soit bénéfique pour tous les patients diabétiques. Celle-ci dépendra des objectifs métaboliques définis pour le patient, de son activité physique, de ses préférences alimentaires, etc.
Concernant plus particulièrement les glucides, les recommandations qualitatives priment sur les recommandations quantitatives : comme le soulignent les experts, la quantité de glucides optimale requise pour la santé est inconnue ; bien que les glucides constituent une source de glucose facilement disponible (pour le cerveau notamment, dont les besoins ont été évalués à 130g/j), de nombreuses voies métaboliques utilisant les lipides ou les protéines peuvent aussi intervenir pour le maintien de l’homéostasie du glucose. Au niveau qualitatif, les experts recommandent des sources de glucides riches en fibres et pauvres en sucres ajoutés, en insistant sur la nécessité d’apports quotidiens en fibres au moins égaux à ceux recommandés en population générale (≥ 14 g/1000 kcal) ; ils soulignent également les bénéfices à remplacer les boissons sucrées par de l’eau.
Quant à l’index et la charge glycémiques, l’ADA estime qu’ils continuent à présenter un intérêt pour les patients, en rendant compte de la glycémie post-prandiale. Cependant, les preuves d’efficacité de l’utilisation de ces deux indicateurs demeurent insuffisantes, en partie du fait de la grande variabilité dans les aliments considérés comme IG/CG faible.
Plus qu’un régime en particulier, des caractéristiques clés transversales
Le rapport passe ensuite en revue le bienfondé de nombreux régimes alimentaires régulièrement mis en avant pour la prise en charge du diabète (méditerranéen, DASH, régimes pauvres ou très pauvres en lipides ou en glucides …). Dans l’attente de données plus robustes, les professionnels de santé, sont invités à focaliser leurs messages nutritionnels sur certaines caractéristiques clés communes à ces régimes : privilégier les légumes sans amidon ; minimiser les sucres ajoutés et les céréales raffinées ; choisir des aliments peu transformés dans la mesure du possible. Les bénéfices possibles d’un apport réduit en glucides sur l’amélioration de la glycémie sont néanmoins soulignés, cette réduction pouvant être atteinte via de nombreux régimes, dont les régimes Low carb ou Very low carb.
La perte de poids, objectif phare en cas de surpoids ou d’obésité
Si la supériorité métabolique d’un type de régime versus un autre demeure incertaine, les experts s’accordent en revanche sur les bénéfices indéniables d’une perte de poids chez les individus (pré)diabétiques en surpoids ou obèses : celle-ci permet de ralentir très efficacement la progression vers un diabète en cas de pré-diabète ; et améliore les marqueurs de santé cardio-métabolique en cas de diabète installé. Des pertes de poids comprises entre 5 et 15 % sont préconisées selon les cas, sachant que des bénéfices peuvent encore être observés au-delà.
La pierre angulaire pour atteindre durablement l’objectif fixé en matière de perte de poids ? La mise au point, avec l’accompagnement d’un diététicien, d’un programme alimentaire tenant compte des préférences et habitudes de chaque patient, couplé à un programme d’activité physique permettant d’accentuer le déficit calorique ou d’éviter la reprise de poids. À noter, l’intérêt des édulcorants en matière de réduction des apports caloriques et donc de perte de poids n’est pas démontré compte tenu de possibles effets de compensations, contre lesquels les experts de l’ADA mettent en garde.
Brèves nutrition n°81
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