Oral Glucose Augments the Counterregulatory Hormone Response During Insulin-Induced Hypoglycaemia in Humans. R.A. Heptulla WT Tamborlane TY-Z Ma F Rife and RS Sherwin. J. Clin. Endocrinol. Metab . 2001 86 : 645-48. The Yale University School of Medicine Article résumé : L’ hypoglycémie insulinique induit une contre-régulation hormonale (CRH) immédiate et coordonnée, stimulée par des mécanismes à la fois hormonaux et neurologiques. La finalité de cette CRH est de protéger l’ encéphale. Elle évite que le glucose disponible ne soit détourné vers des organes moins prioritaires et permet de mobiliser des substrats énergétiques de rechange durant l’ état de jeûne. Les mécanismes de la CRH sont complexes, imparfaitement connus et reposent d’ abord sur les hormones exerçant un effet opposé à celui de l’ insuline : le glucagon, les catécholamines, l’ hormone de croissance (GH) et le cortisol. Dans la compréhension de cette CRH, celle des mécanismes de détection de l’ hypoglycémie reste controversée, mais elle est essentielle. Deux hypothèses ont été évoquées, principalement à partir d’ études chez l’ animal : – Certaines études suggèrent que l’ hypothalamus joue le rôle central dans la stimulation de la sécrétion de catécholamines et de glucagon par l’ hypoglycémie. – D’ autres études, au contraire, font jouer le rôle principal à la concentration de glucose dans le système porte. Cette dernière hypothèse comporte une logique physiologique : si le glucose présent dans le système porte freine la sécrétion des hormones de la contre-régulation, il est aussi capable de signaler le passage de l’ état de jeûne à la phase post-prandiale et donc de limiter l’ hyperglycémie post-prandiale. Mais à l’ inverse, durant l’ hypoglycémie, la présence de glucose dans le système porte aurait l’ effet pervers de freiner la CRH et donc de retarder la correction de l’ hypoglycémie. Dans cette hypothèse l’ administration orale de glucose serait donc à éviter lors de l’ hypoglycémie. C’ est cette hypothèse qui jusqu’ à présent prévalait en thérapeutique. L’ étude de cette question avait jusqu’ à présent buté sur la difficulté pratique : comment faire baisser la glycémie systémique, tout en maintenant simultanément la glycémie dans le système porte. Cette nouvelle étude a surmonté l’ obstacle en maintenant la glycémie systémique basse par le système du «clamp», tout en apportant du glucose par voie orale. De manière tout à fait surprenante, l’ apport oral de glucose ne diminue pas la contre-régulation hormonale, il l’ augmente. Méthodologie : Cette étude a été conduite chez 5 adultes sains non diabétiques, jeunes et de poids normal. La technique du clamp hypoglycémique consiste à administrer simultanément de l’ insuline et du glucose par perfusion IV continue. Des doses fixes et fortes d’ insuline sont perfusées, de façon à surmonter les apports oraux de glucose. Le débit de glucose perfusé est par contre ajusté en fonction de la mesure simultanée et continue de la glycémie systémique. On parvient ainsi à maintenir stable le niveau choisi d’ hypoglycémie. Lors des épreuves, les sujets étaient d’ abord maintenus, sous clamp, à un niveau normal de glycémie ( entre 5 et 6 mmol/l) pendant 60 minutes ( phase normoglycémique), puis celle-ci était abaissée au niveau de 2,8 à 3,1 mmol/l ( phase hypoglycémique), niveau maintenu pendant 100 minutes. Lors d’ une épreuve, ils recevaient un apport oral de 25 grammes de glucose sous la forme d’ une boisson aromatisée au cola (épreuve avec glucose oral : GO). Dans l’ autre épreuve, la solution aromatisée était édulcorée mais non sucrée. Résultats : Les concentrations plasmatiques systémiques de glucose (figure 1) et d’ insuline étaient identiques lors des deux épreuves durant la phase normoglycémique comme dans la phase hypoglycémique. Ce qui signifie que le stimulus hypoglycémique était bien identique dans les deux épreuves. Les concentrations d’ adrénaline, de glucagon et de GH étaient également identiques durant la phase initiale normoglycémique. Par contre, durant les 60 dernières minutes de la phase hypoglycémique, ces concentrations d’ adrénaline, de glucagon et de GH s’ élevaient à des niveaux significativement plus élevés durant l’ épreuve avec GO que sans GO (figure 2). Les concentrations de noradrénaline et de cortisol ne différaient pas entre les deux épreuves. Commentaires : Cette étude permet d’ examiner le rôle, dans la stimulation de la CRH, de la sensibilité au glucose dans le système porte lors de l’ hypoglycémie insulinique. Les études antérieures chez l’ animal avaient fourni des résultats contradictoires en suggérant que le rôle principal était, pour les unes, dévolu à l’ hypothalamus et pour les autres au système porte. La technique du clamp hypoglycémique permet pour la première fois d’ étudier ces mécanismes chez l’ homme. Les conditions expérimentales étaient identiques dans les deux épreuves et la quantité de glucose administrée par voie orale dans l’ épreuve avec GO, a été choisie pour correspondre à une quantité appropriée s’ il s’ était agi de corriger une hypoglycémie clinique. Si le rôle central dans la CRH avait été dévolu aux capteurs du système porte, on se serait attendu à ce que l’ épreuve avec GO s’ accompagne d’ une moindre augmentation des hormones de la CRH lors de l’ hypoglycémie. Au contraire l’ adrénaline surrénalienne, comme le glucagon et la GH, s’ élevaient plus fortement, en réponse à l’ hypoglycémie, lorsque du GO était administré. Cette étude a concerné des sujets non diabétiques. Il n’ est pas du tout certain que les diabétiques de type 1, en particulier s’ ils présentent une neuropathie, répondent de manière identique. De plus, le délai pour obtenir la réponse hormonale de la contre-régulation est long, d’ environ 40 minutes. Il faudra d’ autres études, avec des effectifs plus larges et des patients diabétiques, pour affirmer que les méthodes habituelles de traitement de l’ hypoglycémie en réponse à l’ insuline ou aux sulfamides, doivent évoluer. Pour l’ instant le traitement par glucagon et/ou administration parentérale de glucose restent requis, quand ils sont possibles… Mais les craintes d’ aggraver une hypoglycémie insulinique par l’ administration orale de glucose paraissent battues en brèche par cette étude. Dr François ELKIK

 

Les apports oraux de glucose augmentent la contre-régulation hormonale à l’hypoglycémie insulinique. J. Clin. Endocrinol. Metab, 2001, 86 : 645-48.